醫(yī)療保障局

市醫(yī)保局到宜陽督導(dǎo)醫(yī)保重點工作

機(jī)構(gòu)概況更多>>

. 醫(yī)療保障局
05-12

一、單位概況

宜陽縣醫(yī)療保障局于2019年1月組建，主要職能是完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，建立健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置及職能

（一）辦公室（人事股）:負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)黨務(wù)、精神文明建設(shè)；局機(jī)關(guān)日常運轉(zhuǎn)，承擔(dān)調(diào)研、信息、安全、保密、信訪、政務(wù)公開、新聞宣傳和對外合作交流等工作；承擔(dān)機(jī)關(guān)財務(wù)、資產(chǎn)管理和內(nèi)部審計工作；承擔(dān)機(jī)關(guān)和直屬單位的干部人事、機(jī)構(gòu)編制、教育培訓(xùn)和隊伍建設(shè)等工作；組織擬訂全縣醫(yī)療保障工作規(guī)劃；推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)；組織起草相關(guān)地方性法規(guī)草案，承擔(dān)機(jī)關(guān)規(guī)范性文件的合法性審查和清理工作，承擔(dān)醫(yī)療保障系統(tǒng)統(tǒng)計工作，承擔(dān)行政復(fù)議、行政應(yīng)訴有關(guān)工作。

（二）待遇保障股（離休干部醫(yī)療保障股）：擬訂職工醫(yī)療保障、生育保險和離休干部醫(yī)療保障籌資和待遇政策，統(tǒng)籌職工醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌推進(jìn)城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)；建立健全職工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；推進(jìn)長期護(hù)理保險制度改革；擬訂全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障籌資和待遇政策，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)；推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助工作；統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)；建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。

（三）醫(yī)藥服務(wù)管理股（醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購股）：擬訂醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實施；擬訂定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議和支付管理、異地就醫(yī)管理辦法和結(jié)算政策；組織推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。組織開展藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評價。擬訂全縣藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策并組織實施，建立價格信息監(jiān)測和發(fā)布制度；擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實施；推進(jìn)招標(biāo)采購平臺建設(shè)。

（四）基金監(jiān)管股：擬訂全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法并組織實施；建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制；建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度；監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；依法行政。

（五）醫(yī)療保障中心：開展醫(yī)療、生育等保險，醫(yī)療救助以及離休干部醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦相關(guān)工作；負(fù)責(zé)縣本級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員保障待遇情況監(jiān)測、抽查和復(fù)核工作；協(xié)助開展醫(yī)保基金稽核審計及反欺詐相關(guān)工作；承擔(dān)全縣醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的維護(hù)、應(yīng)用、統(tǒng)計、分析和精算工作。

三、單位地址、辦公時間、負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式

地址:宜陽縣東城區(qū)行政綜合辦公樓七樓

時間:上午8:30-12：00 下午14:30-18:00

負(fù)責(zé)人：趙立勛

電話：0379-68880607

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. 國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識點工作答
05-27

國家醫(yī)保局向社會公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識點。近日，基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)工作情況回答了記者提問。

一、公開發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點有何重要意義？主要基于哪些考慮？

近年來，我們積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段在基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。可以說，經(jīng)過近年的探索和努力，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要方式，通過大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段，不斷提升監(jiān)管效率，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度。我們考慮，要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數(shù)據(jù)篩查，向事前提醒、事中審核進(jìn)行延伸，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的發(fā)生。

近期，我們印發(fā)了《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號），進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點，重點任務(wù)是堅持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，尤其是要把事前提醒模塊建設(shè)應(yīng)用好，幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

在開展智能監(jiān)管事前提醒工作過程中，我們堅持實事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費接入、調(diào)用。另一方面，對于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”）的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。

“兩庫”是智能監(jiān)管的工作核心。我們希望通過公布公開智能監(jiān)管“兩庫”的規(guī)則和知識點，進(jìn)一步幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過智能化的技術(shù)手段主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)保基金“第一道防線”。

二、“兩庫”公開和事前提醒是如何幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動合規(guī)的？

不少定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部準(zhǔn)確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實踐中定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務(wù)人員開處方的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。

比如在就診環(huán)節(jié)的事前提醒，重點是落實實名制就醫(yī)購藥、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預(yù)警超量開藥等。通過身份識別，嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費。在向醫(yī)保部門申請審核醫(yī)保費用環(huán)節(jié)，可以調(diào)用規(guī)則對醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、自查，減少錯誤申報和不合規(guī)費用的申報。

同時，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還可以利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結(jié)算的費用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時進(jìn)行整改。

三、為確保智能監(jiān)管規(guī)則和知識點科學(xué)精準(zhǔn)、尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實踐采取了哪些措施？

我們在制定發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點的過程中，充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實踐。本次公開發(fā)布前，我們廣泛征求了200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。征求意見對象由各省級醫(yī)保局推薦，每個省份不少于5家，以本地區(qū)影響力較大的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，適當(dāng)兼顧社會辦、中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計200余家。征求意見對象具有廣泛性、權(quán)威性、代表性。對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于臨床應(yīng)用實際提出的意見建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對合理化意見建議做到了能采盡采、應(yīng)納盡納。

比如，對于“藥品區(qū)分性別使用”對應(yīng)的知識點，部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，部分藥品雖然在說明書中標(biāo)注性別限制，但臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應(yīng)限定男性使用。部分醫(yī)院反饋意見認(rèn)為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關(guān)藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點，在監(jiān)管工作中結(jié)合實際情況判定用藥的合理性。

經(jīng)過廣泛征求意見，公布的第一批智能監(jiān)管“兩庫”包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用等5類規(guī)則1萬多條知識點明細(xì)。在這些規(guī)則及知識點的應(yīng)用過程中，我們也會持續(xù)進(jìn)行跟蹤、評估和完善，不斷提升“兩庫”的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

四、下一步如何推動“兩庫”規(guī)則和知識點的落地應(yīng)用？

對于公開發(fā)布的“兩庫”規(guī)則和知識點，我們要求各省級醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點明細(xì)及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進(jìn)行動態(tài)更新。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

下一步，我們將按照工作計劃分批次推進(jìn)“兩庫”規(guī)則和知識點的征求意見和公開發(fā)布工作，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為提供基礎(chǔ)。同時，積極穩(wěn)妥開展智能監(jiān)管改革試點，指導(dǎo)參加試點的各統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好智能監(jiān)管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經(jīng)驗和做法，及時進(jìn)行總結(jié)推廣。持續(xù)跟進(jìn)“兩庫”規(guī)則和知識點在省級醫(yī)保信息平臺和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用情況，不斷完善“兩庫”規(guī)則和知識點，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管子系統(tǒng)的功能，持續(xù)賦能醫(yī)保部門、賦能定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

. 習(xí)近平在河南考察時強(qiáng)調(diào) 堅定信心推動高質(zhì)量發(fā)展高效能治理奮力譜寫中原大地推進(jìn)中
05-20

中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平近日在河南考察時強(qiáng)調(diào)，新時代新征程，河南要認(rèn)真落實黨中央關(guān)于中部地區(qū)加快崛起、黃河流域生態(tài)保護(hù)和高質(zhì)量發(fā)展等戰(zhàn)略部署，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，全面深化改革開放，著力建設(shè)現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系和農(nóng)業(yè)強(qiáng)省，著力改善民生、加強(qiáng)社會治理，著力加強(qiáng)生態(tài)環(huán)境保護(hù)，著力推動文化繁榮興盛，以高質(zhì)量發(fā)展和高效能治理奮力譜寫中原大地推進(jìn)中國式現(xiàn)代化新篇章。

5月19日至20日，習(xí)近平在河南省委書記劉寧和省長王凱陪同下，先后到洛陽、鄭州考察調(diào)研。

19日下午，習(xí)近平首先來到洛陽軸承集團(tuán)股份有限公司考察。該公司前身為“一五”期間建成的洛陽軸承廠。在智能工廠，習(xí)近平了解企業(yè)發(fā)展歷程，聽取不同類型軸承產(chǎn)品用途和性能介紹，走近生產(chǎn)線察看生產(chǎn)流程。他對圍攏過來的企業(yè)職工說，制造業(yè)是國民經(jīng)濟(jì)的重要支柱，推進(jìn)中國式現(xiàn)代化必須保持制造業(yè)優(yōu)勢合理比重。現(xiàn)代制造業(yè)離不開科技賦能，要大力加強(qiáng)技術(shù)攻關(guān)，走自主創(chuàng)新的發(fā)展路子。他勉勵職工發(fā)揚主人翁精神，在企業(yè)發(fā)展中奮發(fā)有為、多作貢獻(xiàn)。

隨后，習(xí)近平來到始建于東漢年間的白馬寺考察，詳細(xì)了解佛教中國化和寺院文物保護(hù)情況。他指出，白馬寺見證了佛教傳入、發(fā)展并不斷中國化的進(jìn)程。歷史證明，堅持我國宗教中國化方向是完全正確的，要積極引導(dǎo)宗教同中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化相融合、與社會主義社會相適應(yīng)。

已有1500多年歷史的龍門石窟，是重要的世界文化遺產(chǎn)。習(xí)近平來到這里，察看石窟整體布局風(fēng)貌和代表性窟龕、造像，同現(xiàn)場的文物保護(hù)工作者親切交流。他強(qiáng)調(diào)，要把這些中華文化瑰寶保護(hù)好、傳承好、傳播好。游客們見到總書記，都十分欣喜，紛紛向總書記問好。習(xí)近平不時同大家交流，特別鼓勵小朋友們多到實地尋溯中華文化，從小樹立文化自信。他指出，文旅融合前景廣闊，要推動文旅產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，真正打造成為支柱產(chǎn)業(yè)、民生產(chǎn)業(yè)、幸福產(chǎn)業(yè)。

20日上午，習(xí)近平聽取河南省委和省政府工作匯報，對河南各方面取得的成績給予肯定，對下一步工作提出要求。

習(xí)近平指出，高質(zhì)量發(fā)展是中國式現(xiàn)代化的必然要求。面對復(fù)雜的外部環(huán)境，要堅定信心，堅定不移辦好自己的事，堅定不移擴(kuò)大高水平對外開放，著力穩(wěn)就業(yè)、穩(wěn)企業(yè)、穩(wěn)市場、穩(wěn)預(yù)期，以高質(zhì)量發(fā)展的確定性應(yīng)對各種不確定性。河南作為經(jīng)濟(jì)大省，要進(jìn)一步夯實實體經(jīng)濟(jì)這個根基，以科技創(chuàng)新為引領(lǐng)，因地制宜發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力，提升現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系對高質(zhì)量發(fā)展的支撐能力。要加強(qiáng)耕地保護(hù)和建設(shè)，扛牢糧食安全責(zé)任，延伸現(xiàn)代農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈條，以城鄉(xiāng)融合發(fā)展帶動鄉(xiāng)村全面振興，促進(jìn)城鄉(xiāng)共同富裕。要持之以恒加強(qiáng)重點流域生態(tài)保護(hù)治理，深化污染防治攻堅，筑牢生態(tài)安全屏障。

習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，河南人口總量、人口密度、人口流動量都比較大，社會問題復(fù)雜多樣，必須扎扎實實加強(qiáng)社會治理。要全面落實黨的領(lǐng)導(dǎo)，健全社會治理體制機(jī)制，加強(qiáng)新經(jīng)濟(jì)組織、新社會組織、新就業(yè)群體黨建工作。要更好凝聚服務(wù)群眾，健全群眾利益協(xié)調(diào)機(jī)制，提高公共服務(wù)水平，用心用情解決群眾急難愁盼問題。要突出抓基層、強(qiáng)基礎(chǔ)、固根本，推動資源、服務(wù)、管理下沉，確保社會治理各項工作縱向到底、橫向到邊。要高度重視法治和誠信建設(shè)，發(fā)揮好法治對社會治理的規(guī)范和保障作用，加強(qiáng)誠實守信的價值引導(dǎo)，提高政府誠信、企業(yè)誠信、社會誠信水平。要盯牢風(fēng)險隱患排查和治理，強(qiáng)化社會治安整體防控，有效防范化解重點領(lǐng)域風(fēng)險，切實維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要主動作為，善于從推進(jìn)社會治理中總結(jié)新形勢下黨的群眾工作規(guī)律，針對不同社會群體的特點把工作做細(xì)做實。要切實整治形式主義為基層減負(fù)，支持基層干部大膽干事、樹立威信，支持群眾依靠自身力量解決社會治理中的問題。

習(xí)近平指出，中央八項規(guī)定是黨中央徙木立信之舉，是新時代管黨治黨的標(biāo)志性措施。開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，是今年黨建工作的重點任務(wù)。要在一體推進(jìn)學(xué)查改上下功夫，把黨員干部個人查擺整改與組織查擺整改緊密結(jié)合起來，切實把作風(fēng)硬要求變成硬措施、讓鐵規(guī)矩長出鐵牙齒，確保學(xué)有質(zhì)量、查有力度、改有成效。學(xué)習(xí)教育中央指導(dǎo)組要認(rèn)真履職盡責(zé)，把工作重點放到推動解決問題上，精準(zhǔn)指導(dǎo)、務(wù)求實效。

習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，今年以來，我國一些地區(qū)出現(xiàn)旱情，有的還在持續(xù)，相關(guān)部門要密切配合，加強(qiáng)用水調(diào)度，確保城鄉(xiāng)居民供水和農(nóng)業(yè)灌溉需求。有旱就可能有澇，要嚴(yán)防旱澇急轉(zhuǎn)。汛期已經(jīng)到來，各地對防汛抗洪務(wù)必精心準(zhǔn)備，確保預(yù)案充分、應(yīng)對從容。容易突發(fā)山洪、泥石流等自然災(zāi)害的地區(qū)，要全面落實應(yīng)急處置責(zé)任。

何立峰及中央和國家機(jī)關(guān)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志陪同考察，深入貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育中央第二指導(dǎo)組負(fù)責(zé)同志參加匯報會。

（新華社鄭州5月20日電）

. 朋友，請別再把藥賣給藥販子了——損人、害己、必被捉
05-13

近年來，隨著醫(yī)保報銷比例不斷提升、醫(yī)保藥品目錄覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保群眾購藥渠道日益多元，醫(yī)院、藥店、診所和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等多種場景都可便捷購買到所需藥品。然而，在醫(yī)保政策惠民的同時，部分不法分子也借機(jī)牟利，一些藥販子通過“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價回收”等手段誘導(dǎo)參保人倒賣醫(yī)保藥品。這種通過醫(yī)保報銷渠道獲取的藥品，經(jīng)非法轉(zhuǎn)手后再次進(jìn)入市場銷售的，就是醫(yī)保“回流藥”。

朋友，參與“回流藥”買賣，損人、害己、必被捉

損人：回流藥品脫離監(jiān)管體系，安全無保障，可能傷害他人性命

假藥害人——治病不成反要命。“回流藥”中可能混雜假冒偽劣藥品，有效成分不足甚至含有毒害物質(zhì)。患者使用后不僅無法治病，還可能引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至危及生命。

錯藥傷人——吃比不吃更可怕。有的藥販子在拆解重組“回流藥”過程中，劑量規(guī)格、藥品種類往往產(chǎn)生混淆。小孩吃了成人藥會有生命危險，需要促進(jìn)血液循環(huán)的患者吃了凝血藥更可能會直接喪命。

過期藥誤人——藥效盡失誤病情。回收的藥品可能已經(jīng)過期或儲存不當(dāng)導(dǎo)致變質(zhì)，有效成分降解失效。患者使用這類藥品，輕則延誤治療，重則導(dǎo)致病情惡化。

害己：“醫(yī)保取現(xiàn)”透支自身救命錢，“套取基金”涉嫌欺詐騙保

害己其一，“醫(yī)保取現(xiàn)”是誘人的陷阱。參保者使用個人賬戶購藥，然后以所謂的6至7折賣給收藥人，看似給參保人提供了一種便捷的獲取現(xiàn)金方式，實則是一場精心設(shè)計的騙局。一方面，所謂的“醫(yī)保取現(xiàn)”“回流藥買賣”，給個人賬戶造成的損失就是在透支參保人自己的“救命錢”，真正是“把自己賣了還替不法分子數(shù)錢”。另一方面，當(dāng)前醫(yī)保基金個人賬戶的使用空間不斷拓展，共濟(jì)范圍愈發(fā)寬廣，應(yīng)用場景日益豐富，就算是一輩子不生病不吃藥，也可用于繼承，不會有一分錢損失。

害己其二，欺詐騙保更是違法行為甚至可能會坐牢。通過醫(yī)保卡超量開藥、重復(fù)配藥、轉(zhuǎn)賣藥品等手段套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，造成醫(yī)保基金損失的，就屬于欺詐騙保，是違法甚至是犯罪行為。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確指出，“明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，依照刑法第三百一十二條和相關(guān)司法解釋的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進(jìn)而非法收購、銷售，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“行為人以非法占有為目的，利用享受醫(yī)療保障基金待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰”。現(xiàn)實中也已有真實案例，如藥販子馬某雨多次使用多張他人醫(yī)保憑證，在多家醫(yī)院虛假就醫(yī)、購買藥品，并將部分藥品出售獲利，最終被判處有期徒刑八年三個月。

必被捉：藥品追溯碼使藥品倒賣行為無處藏身

為防范藥品倒賣行為，今年7月1日起，全國所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。賣藥必掃碼，買藥請驗碼，所有藥品的追溯碼都會被記錄、追蹤，參保者轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品就相當(dāng)于在藥盒上貼上了自己的身份證，賣出去的每一盒藥，在醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控下，都會原原本本成為賣藥人違法犯罪最直接的證據(jù)，無所遁形！

我們每個人都有守護(hù)自己健康的權(quán)利，更有維護(hù)社會公平正義的責(zé)任。“倒賣藥品”“醫(yī)保套現(xiàn)”行為的出現(xiàn)，是對道德和法律的嚴(yán)重挑釁。所以，朋友們，請不要再向藥販子賣藥了，更不能將手中的“救命藥”變成藥販子的“搖錢樹”，萬不可為一點蠅頭小利去觸犯法律，最后得不償失后悔莫及。我們也鄭重告誡還有此牟利想法的不法分子，切莫伸手，伸手必被捉！

如何使用藥品追溯碼？

藥品追溯碼就是每盒藥品的“電子身份證”，具有唯一性。一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。2024年4月以來，國家醫(yī)保局全力開展醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用工作，取得顯著進(jìn)展。在此，我們還提醒所有朋友們?yōu)榱司S護(hù)自己的合法權(quán)益，為了自己和家人們的健康，在買藥用藥時拿起手機(jī)，使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP按照下方的步驟掃描藥品追溯碼，了解藥品的“前世今生”。

第一步：進(jìn)入國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP主頁，點擊服務(wù)→藥品追溯信息查詢，進(jìn)入查詢頁面；

第二步：在“藥品信息查詢”頁面，可掃描藥品包裝盒上的二維碼或條形碼進(jìn)行查詢。

圖片34.png

查詢的結(jié)果將分為四種情況。

情況1：“未查詢到產(chǎn)品銷售信息”，建議等兩天再次掃碼，如還未出現(xiàn)，說明售出機(jī)構(gòu)未掃描該盒藥品上的追溯碼，可向售出機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門反映。

情況2：“查詢到僅有1次銷售信息”，如確為本人購買的，說明該藥品合法合規(guī)。

情況3：“查詢到僅有1次銷售信息”，如非本人購買，說明該藥品此前已被出售過，極有可能為“回流藥”“串換藥”或假藥，消費者可舉報并拿著銷售小票和藥盒向售出機(jī)構(gòu)索賠。

情況4：“查詢到有2次及以上的銷售信息”，說明該藥品此前已被出售過，極有可能為“回流藥”“串換藥”或假藥，消費者可舉報并拿著銷售小票和藥盒向售出機(jī)構(gòu)索賠。

特別需要說明的是，如果使用醫(yī)保部門以外的軟件或APP掃描藥品追溯碼，得到的信息并不是該藥品的醫(yī)保銷售結(jié)算信息，不適用于上述方法和結(jié)論。

. 落實新規(guī)，13省134個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)定點零售藥店“無碼不結(jié)”
04-22

. 2025年1-3月醫(yī)保基金即時結(jié)算覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額165
04-17

為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，不斷健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系，2025年國家醫(yī)保局進(jìn)一步自我革命，強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，積極回應(yīng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能。

各級醫(yī)保部門建立健全工作聯(lián)絡(luò)機(jī)制、定期調(diào)度機(jī)制、宣傳示范機(jī)制和培訓(xùn)提升機(jī)制，積極推進(jìn)即時結(jié)算改革工作，加強(qiáng)溝通，及時交流，互學(xué)互鑒，推進(jìn)即時結(jié)算改革進(jìn)入“快車道”，為醫(yī)藥行業(yè)注入“源頭活水”。河北、遼寧、黑龍江、浙江、安徽、山東、河南、湖北、廣東、廣西、貴州、陜西、青海、新疆等14個省份和兵團(tuán)相繼出臺省級即時結(jié)算文件。

各地堅持兼顧醫(yī)保基金安全和提高基金使用效率并重，充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金運行情況、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和信用情況，選擇多種方式推進(jìn)即時結(jié)算改革，最大限度壓縮結(jié)算周期，提高周轉(zhuǎn)效率，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金運行壓力。河北、浙江、安徽、河南等省份選用提高撥付頻次的方式，吉林、黑龍江、廣西等省份選用壓縮月結(jié)算時長的方式，北京、上海等省份選用按月預(yù)撥的方式。

截至3月31日，全國24個省份實施醫(yī)保基金即時結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元。其中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)10.47萬家，撥付金額1574億元；定點藥店14.20萬家，撥付金額83億元。此外，各地協(xié)同推進(jìn)即時結(jié)算和基金預(yù)付，2025年預(yù)付基本醫(yī)保基金723億元。

下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)分類指導(dǎo)，扎實推進(jìn)即時結(jié)算改革，讓改革成果惠及更多定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，提升患者就醫(yī)體驗，改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。

. 我省門診特定藥品新增42種，申辦方式全市通辦！
04-08

好消息！

為確保國家談判藥品惠民政策及時落地

自2025年1月1日起

我省調(diào)整基本醫(yī)療保險門診

特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員符合條件的

已支付醫(yī)療費可追溯報銷

需要注意的是

洛陽市現(xiàn)已實現(xiàn)

門診特定藥品認(rèn)定及審批“全市通辦”

快看看詳細(xì)信息

42種藥品納入特藥及“雙通道”管理范圍

據(jù)介紹，門診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。也就是說，符合條件的參保患者可以通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特定藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

此次新政調(diào)整后，我省將2024年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等42種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理范圍；同時，調(diào)整本維莫德乳膏等48種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一執(zhí)行。具體藥品名稱及支付標(biāo)準(zhǔn)公布在河南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)，有需求的參保人員可線上查詢。

限額內(nèi)特藥醫(yī)保報銷不設(shè)起付線

政策規(guī)定，

參保人員使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍, 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。此次納入的特藥首自付比例統(tǒng)一按我省原規(guī)定執(zhí)行, 參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費用后, 再由統(tǒng)籌基金支付。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

特藥合規(guī)費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等支付范圍。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關(guān)政策執(zhí)行。享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員, 住院治療期間不重復(fù)享受特藥醫(yī)保支付相關(guān)待遇。

為保障參保患者待遇公平性

享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員 , 原則上同時間段內(nèi)不重復(fù)享受相關(guān)病種的門診慢性病待遇。

患者急診、搶救等特殊情況可先診治后申報

通知明確，我省特藥實行分類管理，對于病程較短、急（搶）救類以及鎮(zhèn)靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。

特藥使用須申報備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）或門診病歷、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際情況放寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別）開具的3個月內(nèi)的疾病診斷證明及其他相關(guān)申報資料，按照參保地申報流程完成特藥待遇認(rèn)定。

對于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后可攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口補辦相關(guān)手續(xù)并按照零星報銷結(jié)算流程給予手工結(jié)算。

門診特藥一個治療周期通常為一年

我省規(guī)定，特藥實行定點管理，患者需定點就醫(yī)。

除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個治療周期。一個治療周期內(nèi)，完成特藥待遇認(rèn)定的參保人員可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家“雙通道”定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)，原則上“雙通道”定點零售藥店和特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇。參保人員在選定的特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)責(zé)任醫(yī)師按照相應(yīng)藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫(yī)保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥。

除文件中已明確規(guī)定可聯(lián)合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)藥品外, 參保人員因同一疾病需同時使用2種及以上特藥的，應(yīng)有國家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說明書等為依據(jù)，且至少經(jīng)2名特藥責(zé)任醫(yī)師評估后簽字確認(rèn)。

特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)

為方便參保人員，我省規(guī)定，參保人員因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動，按規(guī)定在省內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。

新政自2025年1月1日起執(zhí)行。2025年1月1日至本通知印發(fā)前參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的醫(yī)療費用, 各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人員追溯認(rèn)定相關(guān)待遇并報銷相關(guān)費用。

洛陽亮點

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行“全市通辦”

門診特定藥品的認(rèn)定、審批及存檔工作按照“誰開方、誰認(rèn)定、誰審批、誰存檔、誰負(fù)責(zé)”原則執(zhí)行，打破縣（區(qū)）地域限制，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)任一具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用時，由該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程負(fù)責(zé)審批及檔案管理。

優(yōu)化市域外異地就醫(yī)患者服務(wù)

我市參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，需在備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用門診特定藥品的，可憑就診醫(yī)院的專家認(rèn)定意見及相關(guān)材料，在我市具備該藥品認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診特定藥品復(fù)核認(rèn)定及審批，后續(xù)治療、用藥調(diào)整及信息變更等事項，由首次受理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程負(fù)責(zé)，不得推諉或重復(fù)要求認(rèn)定。

. 我省門診特定藥品新增42種，申辦方式全市通辦！
04-01